Анкета нутрициолога для консультации

Ваш пол Ваш пол Мужчина Женщина

Имя

Фамилия

Телефон

Ваша Почта

Возраст

Ваш рост

Ваш текущий вес

Желаемый вес

Объем шеи, см

Объем груди, см

Объем талии, см

Объем бедер, см

Ваша группа крови*

Занимаетесь ли вы спортом? Каким? и как часто?

Сколько часов вы спите в будни? Сколько часов вы спите в будни? 6-8 часов Меньше 6 часов 8 и более часов Нет режима сна, есть бессонница и частые пробуждения

Для чего вам необходима консультация нутрициолога? Что вы хотите скорректировать ?

Сколько в день обычно у вас приемов пищи?

Опишите кратко ваш ежедневный рацион, начиная с завтрака.

Принимаете ли вы витамины или БАД? Какие? В какой дозировке?

Есть ли у вас аллергия?

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания? Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания? Да, вегетарианство Да, веганство Да, другое Нет

Употребляете ли вы алкоголь? Употребляете ли вы алкоголь? Да, 3-4 раза в неделю Да, 1-2 раза в неделю Нет, только по праздникам Не употребляю совсем

Есть ли у вас зависимость от кофе/кофеина? Есть ли у вас зависимость от кофе/кофеина? Да, жить не могу без кофе не знаю, выпиваю 1-2 чашки кофе или чая Нет

Курите ли вы? Курите ли вы? Да Нет

Регулярный ли у вас стул? Регулярный ли у вас стул? Да Нет

Ваш пищевой дневник за 5 дней ( включите выходные в дневник). Дневник - это описание вашего рациона в свободной форме с указанием того, что съели и выпили в течение дня

Принимаете ли вы какие-либо лекарства? Противозачаточные таблетки?

Есть ли у вас хронические заболевания?

Есть ли у вас диабет 1 или 2 типа ?

Есть ли у вас налет на языке? Опишите

Есть ли у вас проявления на коже ? Дерматит, псориаз, зуд, акне и тд?

Вопрос только для женщин. Регулярный ли у вас менструальный цикл.

Вопрос только для женщин. Когда последний раз были у гинеколога?

Вопрос только для женщин. Бывает ли у вас молочница или иные проявления кандидоза? Вопрос только для женщин. Бывает ли у вас молочница или иные проявления кандидоза? Нет Да, несколько раз в год Часто

Планируете ли вы в ближайший год беременность? Планируете ли вы в ближайший год беременность? Да Нет

Есть ли у вас дети? Есть ли у вас дети? Да Нет

Были ли у вас неудачные беременности? Осложненные беременности? Были ли у вас неудачные беременности? Осложненные беременности? Да Нет

Страдаете ли вы пониженным/повышенным давлением? Страдаете ли вы пониженным/повышенным давлением? Да, повышенное Да, пониженное Нет Да, пониженное , часто падаю в обмороки

Под конец дня вы полны энергии? Под конец дня вы полны энергии? Да Нет, доползти бы до кровати Чаще да, чем нет Чаще нет, чем да

Откуда вы обо мне узнали? Откуда вы обо мне узнали? Instagram Facebook Google Yandex Mail Рекомендация знакомых